Idée reçue: tomber enceinte après 35 ans, c'est plus compliqué

Santé

La peur des 35 ans est ancrée au point que certaines femmes au début de la trentaine ont l'impression d'être rattrapées par leur «horloge biologique». | Juan Encalada via Unsplash

L'époque où ce jalon a été fixé est révolue et le contexte médical a évolué. Il faudrait se débarrasser de cet âge charnière unique qui influence notre perception des risques reproductifs.

Demandez à une femme en âge de procréer à quel moment sa fertilité deviendra problématique, elle répondra probablement: à partir de 35 ans. En tant que gynéco dans un cabinet privé, je vois en majorité des patientes enceintes ou à un stade quelconque de l'orbite gestationnelle: essayant de tomber enceinte, ayant des difficulté à l'être ou cherchant activement à l'éviter, et toutes semblent croire qu'il existe un seuil très, très important à mi-chemin de la trentaine.

Cette idée peut éventuellement s'expliquer en partie par le fait que les femmes ont en moyenne leur premier enfant plus tard qu'auparavant et qu'elles sont par conséquent plus conscientes du déclin de la fertilité avec l'âge. En outre, avec l'arrivée du Covid-19, les femmes célibataires et en couple sont confrontées à des changements de calendrier et à des incertitudes dans leurs projets.

À partir de 35 ans, la communauté médicale parle d'«âge maternel avancé». En jargon diagnostique, ces patientes sont «âgées», voire, dans certaines parties du monde, «gériatriques». Outre qu'ils sont offensants pour la plupart d'entre elles, ces termes –tellement discordants avec ce que l'on considère ordinairement comme un jeune âge– instillent l'idée que l'identité dominante de quelqu'un est essentiellement négative à partir de 35 ans. D'un point de vue collectif, ce chiffre, sans parler des conclusions que nous en tirons, a échappé à tout contrôle.

Ces calculs n'ont plus cours

Comment l'âge de 35 ans est-il devenu un tel couperet? C'est apparu il y a plusieurs décennies, à une époque où le paysage reproductif était bien différent d'aujourd'hui. Le nombre d'options contraceptives était alors limité. La plupart des premières grossesses survenaient avant 30 ans. La fécondation in vitro en était à ses balbutiements.

La majorité des gens pensent que nous évoquons l'âge de 35 ans parce que des travaux montrent que pour les femmes, les choses se compliquent à ce stade. En effet, d'anciennes études démographiques soulignent que certains risques, à savoir l'infertilité, les fausses couches et les anomalies chromosomiques, augmentent de façon plus significative après 35 ans (pour être clair, ces risques sont dépendants de l'âge et augmentent régulièrement au fil du temps d'une façon générale, mais à un certain point, leur taux d'augmentation accélère, et certaines études désignent ce point d'inflexion à 35 ans).

Mais ce jalon n'est pas aussi net qu'il y paraît. Problème: il s'agit d'une manière incroyablement subjective de définir un critère qui devrait être objectif. Dans ces domaines, la description des risques liés à l'âge s'inspire de plusieurs grandes études et consulter les tableaux ou les graphiques des risques constatés, c'est un peu comme passer un test de Rorschach: certaines personnes y verront des chiffres inquiétants à partir de 35 ans, d'autres 40, d'autres encore plus tôt que 35.

En outre, la conception même de ces études rend malaisée la comparaison. Regardons par exemple celles qui concernent le risque d'avoir un enfant atteint de trisomie: certaines indiquent le risque en fonction du nombre de naissances, tandis que d'autres le font en se basant sur les résultats d'amniocentèse; ces dernières font apparaître un risque plus grand puisqu'une partie du sous-ensemble des grossesses anormales débouchera sur des fausses couches ou sera interrompue avant le terme. Pour le dire plus simplement, si vous deviez demander à une douzaine de professionnel·les d'interpréter les données et de choisir une limite d'âge à partir de laquelle on distingue les femmes à faibles risques de celles à risques élevés, vous pourriez bien obtenir une douzaine de réponses différentes.

Le plus gros problème, c'est que la vraie origine de ce couperet vient d'un mode de raisonnement clinique très spécifique et en grande partie périmé. Il est né du désir de conseiller les femmes de façon claire sur leurs options concernant le test pour l'aneuploïdie (un nombre anormal de chromosomes dans le fœtus). Au milieu des années 1970, la seule possibilité de test génétique pendant la grossesse était l'amniocentèse, une intervention invasive au cours de laquelle on plante une aiguille dans l'abdomen de la mère pour prélever un échantillon de liquide amniotique contenant des cellules de peau que le fœtus a perdues. Les médecins avaient du mal à déterminer comment expliquer aux femmes s'il valait la peine d'en faire une; si les bénéfices dépassaient les risques.

Dans le cas d'une amniocentèse, le bénéfice consiste à savoir avant le terme. Mais étant donné qu'il s'agit d'une procédure invasive, il y a un risque de fausse couche. En prenant en compte le taux de risque lié à l'intervention de l'époque (un risque de fausse couche sur 200) et la probabilité d'une anomalie génétique (spécifiquement la trisomie) en se basant sur l'âge de la femme, les chiffres semblaient pencher en faveur de l'amniocentèse (c'est-à-dire d'une probabilité de trisomie plus élevée qu'un risque de fausse couche liée à la procédure) autour de 35 ans.

Mais comme je l'ai évoqué, même ces calculs n'ont plus cours. Grâce à l'expérience acquise depuis ces études originelles, les risques des amniocentèses sont moins grands; si vous vouliez refaire ce calcul risques/bénéfices en comparant les risques évalués aujourd'hui (environ un sur 500) au risque d'avoir un enfant trisomique en fonction de l'âge de la mère, il faudrait définir l'âge maternel avancé à 32,5 ans, soit plus précoce qu'avant.

En outre, le taux de détection élevé de méthodes non invasives de dépistage, tout particulièrement des tests sur l'ADN fœtal libre, signifie que les femmes ont plus généralement recours à une amniocentèse (ou à une choriocentèse, le même genre de procédure mais qui se réalise plus tôt) en deuxième intention après un premier dépistage anormal, ce qui complique d'autant les tentatives de définir l'âge maternel avancé en se basant sur le risque de telle ou telle option de dépistage.

Enfin, chaque patiente perçoit les risques, les bénéfices et les nécessités à sa manière, ce qui signifie qu'une femme que la communauté médicale estimera «à faible risque» voudra pratiquer une amniocentèse tandis qu'une autre «à haut risque» pourra choisir de ne pas le faire....

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